呼吸道感染

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晨会分享小儿上呼吸道感染我们是否需 [复制链接]

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首先我们来看一下上呼吸道感染的定义:包括流鼻涕、打喷嚏、喉咙痛和咳嗽。最常见的症状是流鼻涕(66%),其次是鼻塞(37%)、打喷嚏(29%)、排痰性咳嗽(26%)、喉咙痛(8%)、发烧(8%)。支气管炎和气管炎可引起干咳和喘息。喉炎引起声音嘶哑,非特异性症状包括易怒、食欲不振、疲劳、肌肉疼痛、头痛、发烧。

小儿上呼吸道感染(URTI)是导致手术取消的最常见的原因。呼吸道粘膜的炎症会导致气道高反应性、气道分泌物增加以及对气道管理的刺激作用的敏感性增加。URTI后气道高反应性可能会持续六到八周。在此期间麻醉可能会带来更高的围手术期呼吸不良事件风险,例如喉痉挛、喘鸣、支气管痉挛、咳嗽、屏气(超过15秒)、氧饱和度下降、心动过缓、肺不张和肺炎。儿童平均每年患6次上呼吸道感染,每次持续时间7到10天不等,气道高反应性持续约2个月。

患有URTI的儿童围手术期PRAE的风险显着增加。正在发生或最近刚发生URTI的患儿的PRAE在24%至30%之间,而没有URTI的患儿的PRAE在8-17%。

已经确定了一些URTI患儿发生PRAE的危险因素。一般可以分为患者因素,手术因素和麻醉管理。

这是一篇关于小儿上呼吸道感染的围术期管理的更新流程图。

查阅年小儿麻醉与围术期医学小儿上呼吸道感染章节,对于术前出现流脓涕、排痰性咳嗽;出现下呼吸道症状;全身症状(体温>38.5°C、头痛、乏力、厌食、烦躁),以上患儿需推迟手术2~3周。

有研究表明,不建议将苯二氮卓类药物用于URTI患儿的一线用药,因为这可能与PRAE升高有关。如果需要药物治疗,建议采用a2受体激动剂,例如可乐定,右美托咪定。

与吸入诱导相比较,静脉注射诱导异丙酚降低了儿童围手术期呼吸不良事件。

目前有研究建议当前和近期(2周)URTI患儿可以进行术前沙丁胺醇治疗。一项大型的前瞻性观察性研究显示,诱导前10至30分钟吸入沙丁胺醇(如果体重20kg,则为2.5mg;如果体重20kg,则为5mg),可以减少PRAE发生率,主要是减少支气管痉挛和严重咳嗽的发生率。名接受全身麻醉的儿童中,A组名儿童最近经历了URTI并接受了术前沙丁胺醇治疗。B组名儿童最近发生了URTI,但未接受沙丁胺醇术前用药,C组名儿童在手术前4周内未经历URTI。记录了所有围手术期呼吸系统不良事件(喉痉挛、支气管痉挛、氧饱和度下降、严重咳嗽)。结果表明,与近期发生URTI但未接受沙丁胺醇治疗的儿童相比,近期发生URTI并接受沙丁胺醇治疗的儿童围手术期支气管痉挛和严重咳嗽的发生率显着降低。

在有URTI的儿童,不建议使用局部利多卡因喷喉。静脉注射利多卡因有可能抑制患儿的喉痉挛反射。另有一项观察性试验发现,喉罩局部涂抹利多卡因可以减少围术期的咳嗽。

有几项观察性研究和RCT表明,与侵入性较小的操作(例如LMA或面罩)相比,气管内插管(ETT)与PRAE的风险最高。

丙泊酚在预防围手术期呼吸不良事件方面优于七氟醚,吸入麻醉剂具有良好的支气管扩张剂特性,但在抑制气道反射方面作用有限。吸入麻醉剂可用于治疗严重的支气管痉挛或严重的哮喘。目前在所有可用的挥发性麻醉剂中,七氟醚具有最佳的支气管扩张作用。而地氟醚的使用与围手术期呼吸不良事件的显着增加有关。在儿童中使用地氟醚会增加儿童的气道阻力,特别是在气道敏感性高的儿童。

即使是有URI的儿童,也没有证据表明腺样体切除术后在深麻醉下拔管会增加呼吸道并发症发生率。在深麻醉下拔除气管导管首先可避免出现引起咳嗽和支气管痉挛的刺激。拔除气管导管引起的突发咳嗽和呛咳会增加术后出血的风险和切口裂开的可能性。适当的头颈姿势和体位以及对气道阻塞的严密监测均有助于孩子从麻醉中安全苏醒。

对于患有URTI和PRAE风险增加的儿童,我们建议由有经验的儿科麻醉师进行气道管理,因为已证明多次尝试和由经验不足的麻醉医生进行插管会增加PRAE的发生。

VonUngern-Sternberg等人进行了一项前瞻性随机对照试验,对比了名接受腺扁桃体切除术高危患者的深麻醉拔管和清醒拔管。虽然样本小,但本研究发现总的并发症发生率没有增加。清醒拔管组持续咳嗽发生较多,深麻醉拔管组轻度气道梗阻(可通过简单的气道操作缓解)发生较多。目前还没有明确的证据来支持其中一种方法。在此之前,每个麻醉医生都应该根据患者的个体情况、风险和获益以及自己的临床技能来做出决定,一项不熟悉技术可能会导致围术期并发症。显然,特定的患者和手术因素会使医师倾向于某种技术。困难气道的患者适合清醒拔管,如果手术缝合线脆弱导致术后出血,应考虑深麻醉拔管。

可以看出,如果优化了围术期麻醉管理,即使在URTIs的情况下,大多数儿童也可以安全地进行麻醉。因为所遇到的问题通常很容易治疗,并且没有长期后遗症。是否应取消手术应该平衡每个孩子的风险和收益。取消所有URTI患儿几乎是没有必要的。需要在适合手术的临床判断和与其他风险因素相关的PRAE风险之间找到适当的平衡。在麻醉和手术过程中,优化围手术期麻醉管理以降低PRAE的风险至关重要。一般而言,在术前麻醉评估中确诊后,鼻塞流涕、喉咙痛、打喷嚏等症状可以得到妥善处理;应该允许这些儿童接受手术。然而,呼吸困难、喘息或发烧等显着临床表现会增加围手术期呼吸不良事件的麻醉风险,在这些情况下,应推迟手术。因此,一些症状和体征应该对决定是否继续或推迟手术产生不同的影响。

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