要点速递
发热伴肺部阴影是临床上鉴别诊断的难点，其病因可能是感染，也可能是其它。在毅路同行第二期病例分享会上，医院的张静教授分享了一例发热伴肺部阴影的年轻患者的诊疗过程，指出不能忽视影像学存在同病异影、异病同影的情况，强调疑似感染患者mNGS检测结果为阴性的时候，给临床的提示同样重要。
广州医院的卓超教授分享了mNGS在呼吸疾病中的应用，并结合两例精彩的案例介绍了定量宏基因组检测(Q-mNGS2.0)的优势。杰毅生物的定量技术对高人源和低人源含量的标本都有兼顾，能够更精准地排查“元凶”；其采用的PCR-free自动建库技术，无污染的同时，步骤少、速度快，更准的助力临床诊断。
本期分享会还开展了多学科MDT研讨环节，除两位讲者大咖外，还邀请到南京大医院的施毅教授、医院的刘正印教授、海*医院的*怡教授、中国医院的马筱玲教授，大咖云集，共同对病例进行了探讨。
“发热伴肺部阴影”一例病例分享
现病史及诊疗过程
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基于目前的诊疗经过，您初步考虑的诊断是什么？
重症社区获得性肺炎？
弥散性肺泡出血？
肺水肿：急性左心功能不全？
自身免疫性疾病肺累及？
肺肿瘤？
如何解析病因，听听专家怎么说？
*怡教授
海*医院
年版CAP指南就强调影像学是诊断CAP必要的条件，但不能说影像学出现问题一定是CAP。这例患者在莫西沙星、头孢曲松和阿奇霉素的积极抗感染治疗情况下，病情无好转，我们应重新审视是不是感染。一般来说，在靠近胸膜部位有实变、有坏死时，肺炎患者可能出现胸腔积液，但该例患者却以中内带病变为主，因此对诊断为CAP存疑。再结合患者BNP较高，出现快速心衰，怀疑可能存在心脏方面的问题。
马筱玲教授
中国医院
从检验的角度来看，WBC和CRP逐渐升高，不能排除感染。但是后期抗感染治疗的结果并未改善病情，结合患者BNP高，咳粉红色泡沫痰，所以需要考虑肺部的影像学结果是否由心衰引起的，或者由其他原发灶导致的并发感染。
卓超教授
广州医科大学附一院
虽然肺部有阴影，但根据目前的检查和治疗结果，不能轻易给出CAP的诊断。还需要对病例进一步分析，也可以考虑借助mNGS来获取阳性结果或阴性预测值。
刘正印教授
医院
该病例为年轻女性，哮喘病史，突发双肺病变，有胸腔积液，有心脏病变。心衰和粉红色泡沫痰的问题不能忽视，但肺部存在团片状的病变，不能忽略非典型病原体以及真菌引起的感染，尤其曲霉的感染。最终结果需要借助病原学进行诊断，无论是血样标本还是肺泡灌洗液标本，都很重要。
后续诊治过程
mNGS病原学检测
支气管肺泡灌洗液、血mNGS，仅检测到序列数较少的二氧化碳噬纤维菌，未发现病*、真菌等其他致病菌
进一步检查
第2次复查心超：考虑二叶式主动脉瓣合并主动脉夹层分离；轻中度肺动脉高压，极少量心包积液，EF74%胸腹主动脉CTA/床旁心超：主动脉夹层(StanfordA型)
最终诊断和治疗
诊疗体会
该病例中，鉴别快速进展的肺部病灶以及低氧血症的病因非常关键。粉红色泡沫痰、影像学特征、BNP升高等均指向左心功能不全、肺水肿，然而患者为既往体健的青年女性，虽然有高血压病史，但没有慢性心功能不全表现，也没有高血压急症的相关表现，心脏超声检查提示LVEF在正常范围内具有一定迷惑（实际上是主动脉瓣关闭不全造成的假性正常）。加之，影像学检查存在“同病异影、异病同影”的情况，因此，需要对感染等其他病因进行鉴别。该病例外周血和下呼吸道标本mNGS检测均未检出有临床意义的致病菌，因此对于排除重症肺炎有较大价值。患者以呼吸道感染症状起病，气道感染可能只是心功能不全的诱因。至此，诊疗重点确立为查明急性心功能不全的病因。
mNGS在呼吸领域的应用
mNGS开启了感染诊断的新思路，但同时要注意到，当前很多mNGS检测具有标本中人源核酸干扰的局限性。Q-mNGS定量宏基因组检测进行了创新，能够兼顾呼吸道中高人源和低人源含量的标本的情况。对此，卓超教授分享了一例在高人源含量的胸水标本中，借助Q-mNGS检测发现“元凶”的案例。患者反复腰痛10月，加重伴胸痛伴干咳1月，初步检查结果见右下肺包裹性积液，怀疑结核性胸膜炎。取胸水标本进行mNGS检测，检测到3个序列的布鲁氏菌，未检测到分枝杆菌。通过二次mNGS检测、追问病史及后续检测，最终确定羊布鲁氏菌为致病菌。采用PCR-free技术，杰毅生物的极速Q-mNGS可以实现全流程仅7h。对此，卓超教授通过另一例切淡水鱼划伤皮肤后出现发热、休克的病例，在怀疑创伤弧菌，考虑是否需要48h内及时截肢的情况下，通过借助极速Q-mNGS检测及时拿到“维氏气单胞菌”的检测结果，最终病人得以保肢，通过调整了抗生素治疗获得较好的预后。
MDT研讨环节
在MDT讨论环节，各位专家就诸多临床医生感兴趣的问题进行了探讨，一起来看看精彩的讨论视频吧。
在mNGS病原学检测为阴性的情况下，如何结合报告进行临床评估？
PCR-free自动建库与常规mNGS建库相比，有哪些优势？
本次分享中提到的二氧化碳噬纤维菌、维氏气单胞菌，应选择哪种抗微生物药物治疗？
分享发热起病，确诊为主动脉夹层或主动脉瘤患者的诊疗体会
大会总结
施毅教授
南京大医院
张静教授分享的病例，引发了大家关于“发热+肺部阴影就是肺炎吗？”的思考，提醒我们需要全面地评估病情、正确对待病原学检查结果、正确运用抗微生物药物，需要找更多的证据把诊疗思路打开。卓超教授结合两个临床病例，讲解了mNGS技术的优缺点、如何解读mNGS报告、如何结合临床来判断报告等内容。杰毅生物的Q-mNGS技术具有定量和PCR-free两大亮点，可以精准、快速的进行检测。mNGS技术的应用已经越来越贴近临床，有助于我们更加全面地认知疾病。
下期云讲堂预告
往期精彩回顾
别被发热待查难住了，听听专家怎么说！
杰毅生物
杭州杰毅生物技术有限公司总部位于浙江杭州，是一家专注基因检测，以分子技术为平台的高新技术企业，致力于为客户提供感染性疾病分子诊断的整体解决方案。作为研发、生产、销售于一体的新型分子诊断产品新锐企业，公司围绕基因编辑（CRISPR/Cas）和高通量测序（NGS）两大前沿技术路线，自主研发了一系列自动化检测仪器和检测试剂。同时，杰毅生物已与全国多家大型医疗单位、疾控系统、科研院所等机构展开了密切合作，打造基于大数据的人工智能诊断系统和服务，推动高端医学检验的发展。杰毅生物将秉承“创新检验未来”的理念，引领分子诊断进入新世代。
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