前几天，看一核保除外通知书，因呼吸道感染史，住院医疗险被除外：对上呼吸道感染及其并发症引起的治疗除外。
据了解，被保险人投保前曾因感冒治疗。说实话，这核保结论，小核保员看不懂！
1、什么情形下可除外责任？
除外责任，对于某些风险明确约定不予承担，常见的次标准体处理方式之一，医疗保险应用最多，常被人戏称为“见啥除啥”。
医疗保险，因健康问题除外责任，常见于以下两种情形：一是投保前已明确存在某项健康异常或某疾病未治愈，如查体发现子宫肌瘤、查体发现胆囊息肉；二是某项异常或疾病虽已治疗痊愈，但存在复发可能性，如肾结石已碎石排出。
此两种情形，除外责任，对于销售人员、客户而言，理解起来简单，也容易接受。
除了健康原因除外，比较常见的还有对高危职业、高风险休闲活动所导致的风险除外。
2、什么是上感？
急性上呼吸道感染，简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘，包含鼻腔、咽部或喉部的急性炎症的总称。临床表现有以下类型：普通感冒、急性病*性咽炎和喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜炎、急性咽扁桃体炎。
上感发病不分年龄、性别、职业和地区，抵抗力弱者易感，如老幼体弱者。上感有一定的传染性，主要通过喷嚏、含有病*的飞沫传播，或经污染的手和用具接触传播。上感约70%-80%由病*（鼻病*、冠状病*、腺病*等）引起，20%-30%由细菌引起。
上感通常病情较轻、病程短、可自愈，预后良好。像普通感冒一般1周可痊愈。
3、上感为什么被医疗险除外？
学习了除外责任的适用情形，上感的医学知识，那我们来分析一下上感为什么被医疗险除外？
（1）上感正在治疗中，那应该是治疗结束后再投保，而不应该是除外责任。
（2）上感已治疗痊愈，但会复发，你看一个人春天感冒了，秋天又感冒了一次，复发了，所以要除外。
逻辑完美！可，可，可感冒复发，这是扯呀，感冒好了就好了，下一次感冒和上一次感冒能有啥关系？写文章时，小核保员还专门问了一下媳妇，感冒好了又感冒了，感冒复发了！媳妇直接给了小核保员一个白眼，你真够二的！
看来，不是这个原因除外！
（3）难道是被保险人一年多次上感，所以要除外？其实对于1年内多次上感、多次急性气管-支气管炎者，核保正常的处理方式是延期。易感，说明抵抗力弱，那就延期至半年未再感染。也许有人会抬杠，体弱易感，除外有何不可！就算可以，可此被保险人仅感冒一次，那除外因体弱易感也说不过去！
（4）仔细研究核保通知书，除外原因描述为：近期呼吸道感染史（无资料）。那可能原因就是近期/无资料。
如果是近期那可以等一等，如果无资料，那就要求补充，或者根据告知选择信与不信。看核保结论，应该是信任客户所述，所以除外上呼吸道感染。那如果是相信客户所述，上呼吸道感染已治愈，不应该被除外呀！如果是不相信客户的告知，那就穷追要资料。
（5）慢性上呼吸道感染？没这疾病呀，再者说客户也不是慢性上感呀。
综上分析，上感为什么被医疗险除外，小核保员不知道！
4、核保基础理论要打牢！
作为核保员，入门培训会有一门课程《核保基础理论》，对于风险的选择、分类，风险因素及其评估；核保结论适用注意事项等均会有介绍。小核保员学习过，也讲过多次，现在还时不时复习、翻阅核保专业书。
看到这个“对上呼吸道感染及其并发症引起的治疗除外”，小核保员没看明白，难道是以前接受的培训已落伍过时了？还是小核保员并没有落伍，而是这个核保结论欠妥呢？
最后，推荐一下曾经的入门基础课《寿险核保基础理论》，欢迎报名参加学习。
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年1月2日年第2篇
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