A.风寒束肺证
B.痰热阻肺证
C.外寒内热证
D.肺实肾虚证
E.肺脾气虚证
2.患儿，4岁。气喘，喉间哮鸣，咳嗽，痰稀色白有泡沫，形寒肢凉，无汗，口不渴，小便清长，大便溏薄，咽不红，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。应首选的方剂是A.大青龙汤B.麦味地*丸C.麻杏石甘汤合苏葶丸D.小青龙汤合三子养亲汤E.玉屏风散合人参五味子汤3.患儿，7岁。咳嗽喘息4天，咳嗽痰壅，痰黏色*难咯，喉间哮鸣，胸闷，呼吸困难，流涕*稠，烦躁不宁，大便干，咽红，舌质红，苔*腻，脉滑数。其治法是A.泻肺平喘，补肾纳气
B.解表清里，止咳定喘
C.清肺涤痰，止咳平喘
D.温肺散寒，涤痰定喘
E.补肺固表，健脾益气
4.下列各项，不属于反复呼吸道感染恢复期治法的是A.补气固表
B.温卫和营
C.温补脾肾
D.滋养肺脾
E.益气养阴
5.治疗反复呼吸道感染肺脾气虚证应首选的方剂是A.补中益气汤
B.*芪桂枝五物汤
C.金匮肾气丸合理中丸
D.生脉散合沙参麦冬汤
E.玉屏风散合六君子汤
答案与解析1.A答案解析：哮喘之风寒束肺证的证候：气喘，喉间哮鸣，咳嗽，胸闷，痰稀色白有泡沫，喷嚏鼻塞，流清涕，唇青，形寒肢凉，无汗，口不渴，小便清长，大便溏薄，咽不红，舌淡红，苔薄白或白滑，脉浮紧，指纹红。2.D答案解析：哮喘之风寒束肺证的代表方：小青龙汤合三子养亲汤。3.C答案解析：哮喘之痰热阻肺证的治法：清肺涤痰，止咳平喘。4.E答案解析：本病发作期，应按不同的疾病治疗。迁延期以扶正为主，兼以祛邪。恢复期当以固本为主，或补气固表，或温卫和营，或温补脾肾，或滋养肺脾。5.E答案解析：反复呼吸道感染之肺脾气虚证的代表方：玉屏风散合六君子汤。哮喘
考点一发病特点
哮喘是指小儿时期常见的肺系疾病。哮指声响言,喘指气息言,哮必兼喘,故通称哮喘。临床以反复发作,发作时喘促气急、喉间哮鸣、呼吸困难、张口抬肩、摇身撷肚为主要特征。
哮喘包括了西医学所称喘息性支气管炎、儿童哮喘等。本病有明显的遗传倾向,发病年龄以1-6岁为多见,大多在3岁以内初次发作。多数病儿可经治疗缓解或自行缓解,部分儿童哮喘在青春发育期可完全消失。接受正确治疗和调护的病儿,随年龄的增长,大都可以终生控制而不发作。但如治疗不当,长时间反复发作,会影响肺的功能,易造成肺肾两虚,喘息持续,难以缓解,甚至终生不得控制或危及生命。其发作有明显的季节性,冬春两季及气候骤变时易于发作。
考点二病因病机
哮喘的发病原因有外因和内因两个方面。
内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足,导致痰饮留伏,隐伏肺窍,成为哮喘之夙根。外因责之于感受外邪,接触异物、异味以及嗜食咸酸等。哮喘的发作,都是内有痰饮留伏,外受邪气引动而诱发。感受外邪,以六淫为主,六淫之邪,以风寒、风热为多。邪入肺经,肺失宣肃,肺气不利,引动伏痰,痰气交阻于气道,痰随气升,气因痰阻,相互搏击,气机升降不利,以致呼吸困难,气息喘促,喉间痰鸣哮吼,发为哮喘。
本病的发生都是外因作用于内因的结果,其发作之病机为内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮喘。
考点三诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
(1)多有婴儿期湿疹史、过敏史、家族哮喘史。
(2)有反复发作的病史。发作多与某些诱发因素有关,如气候骤变,受凉受热,进食或接触某些过敏物质。发作之前多有喷嚏、鼻塞、咳嗽等先兆。
(3)常突然发作,发作时咳嗽阵作,喘促,气急,喉间痰鸣,甚至不能平卧,烦躁不安,口唇青紫。
(4)肺部听诊两肺可闻及哮鸣音,以呼气时明显,呼气延长。若支气管哮喘有继发感染,可闻及湿啰音。
(5)实验室检查:外周血嗜酸粒细胞增高。肺功能测定显示换气率和潮气量降低,残气容量增加。
2.鉴别诊断
(1)咳嗽变异性哮喘
咳嗽持续4周,常在夜间和或清晨及运动后发作或加重,以干咳为主;临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;抗哮喘药物诊断性治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。
(2)毛细支气管炎
由呼吸道病*感染所致。常见于2岁以下婴幼儿。发病季节以寒冷时多发。常于上呼吸道感染后2-3天出现咳嗽、发热、呼吸困难,喘憋来势凶猛,但中*症状轻微。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣,当毛细支气管接近完全梗阻时,呼吸音可明显减低,往往听不到湿啰音。胸部X线常见不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎,有时可见小点片状阴影或肺不张。
(3)支气管肺炎(肺炎喘嗽)
以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为主症。肺部听诊可闻及细湿啰音,以脊柱两旁及肺底部为多。胸部X线可见斑点状或片状阴影。
考点四辨证论治
1.辨证要点
哮喘临床分发作期与缓解期,辨证主要从寒热虚实和肺、脾、肾三脏入手。
发作期以邪实为主,重点辨寒热。咳喘痰*,身热面赤,口干舌红,为热性哮喘;咳喘畏寒,痰多清稀,舌苔白滑,为寒性哮喘。
缓解期以正虚为主,重点辨脏腑,再辨气血阴阳。气短多汗,易感冒,多为气虚;形寒肢冷面白,动则心悸,为阳虚;消瘦盗汗,面色潮红,为阴虚。
2.治疗原则
发作期当攻邪以治其标,治肺为主,分辨寒热虚实而随证施治。缓解期当扶正以治其本,调其肺脾肾等脏腑功能消除伏痰夙根。
3.分型论治
(1)发作期
①风寒束肺证
证候:气喘,喉间哮鸣,咳嗽,胸闷,痰稀色白有泡沫,喷嚏鼻塞,流清涕,唇青,形寒肢凉，无汗，口不渴，小便清长，大便溏薄，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉浮紧，指纹红。
治法:温肺散寒,涤痰定喘。
代表方剂:小青龙汤合三子养亲汤。
②痰热阻肺证
证候:气喘,声高息涌,喉间哮鸣,咳嗽痰壅,痰黏色*难咯,胸闷,呼吸困难,鼻塞,流涕*稠,身热,唇干,夜卧不安,烦躁不宁,口渴,小便*赤,大便干,咽红,舌质红,苔薄*或*腻,脉滑数,指纹紫。
治法:清肺涤痰,止咳平喘。
代表方剂:麻杏石甘汤合苏葶丸。
③外寒内热证
证候:气喘,喉间哮鸣,咳嗽痰黏,色*难咯,胸闷,喷嚏,鼻塞,流清涕,恶寒,发热,面色红赤,夜卧不安,无汗,口渴,小便*赤,大便干,咽红,舌质红,苔薄白或*,脉浮紧或滑数,指纹浮红或沉紫。
治法:解表清里,止咳定喘。
代表方剂:大青龙汤。
④肺实肾虚证
证候:气喘,喉间哮鸣,持续较久,喘促胸满,动则喘甚,咳嗽,痰稀色白易咯,形寒肢冷,面色苍白或晦滞少华,神疲倦怠,小便清长,舌质淡,苔薄白或白腻,脉细弱或沉迟,指纹淡滞。
治法:泻肺平喘,补肾纳气。
代表方剂:偏于肺实者,用苏子降气汤。偏于肾虚者,用都气丸合射干麻*汤。
(2)缓解期
①肺脾气虚证
证候:反复感冒,气短自汗,咳嗽无力,形体消瘦,神疲懒言,面白少华或萎*,纳差,便溏,舌质淡胖,苔薄白,脉细软,指纹淡。
治法:补肺固表,健脾益气。
代表方剂:玉屏风散合人参五味子汤。
②脾肾阳虚证
证候:喘促乏力,动则气喘,气短心悸,咳嗽无力,形体消瘦,形寒肢冷,腰膝酸软,面白少华,腹胀,纳差,夜尿多,便溏,发育迟缓,舌质淡,苔薄白,脉细弱,指纹淡。
治法:温补脾肾,固摄纳气。
代表方剂:金匮肾气丸。
③肺肾阴虚证
证候:喘促乏力,动则气喘,干咳少痰,痰黏难咯,咳嗽无力,盗汗,形体消瘦,腰膝酸软,面色潮红;午后潮热,口咽干燥,手足心热,便秘,舌红少津,苔花剥,脉细数,指纹淡红。
治法:养阴清热,敛肺补肾。
代表方剂:麦味地*丸。
考点五预防与调护
1.预防
(1)积极治疗和清除感染病灶,避免各种诱发因素如烟味、尘螨、花粉、动物皮毛、海鲜发物、冰凉饮料等。
(2)注意气候影响,做好防寒保暖工作,冬季外出防止受寒。尤其气候转变或换季时,要预防外感诱发哮喘。
(3)发病季节,避免活动过度和情绪激动,以防诱发哮喘。
(4)加强自我管理教育,将防治知识教给患儿及家属,调动他们的抗病积极性,配合长期治疗。
2.调护
(1)居室宜空气流通,阳光充足。冬季要保暖,夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
(2)饮食宜清淡而富有营养,忌进生冷油膩、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。
(3)注意呼吸、心率变化,防止哮喘持续发作。
反复呼吸道感染
考点一发病特点
反复呼吸道感染(包括上呼吸道感染和下呼吸道感染)每年发病在一定次数以上者。以感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽在一段时间内反复发作、经久不愈为主要临床特征。反复感染患儿称为“复感儿”。本病四季均可发生,以冬季气候变化剧烈时尤易反复感染。发病年龄以6个月~6岁的小儿、1~3岁的婴幼儿最常见。若治疗不当会导致哮喘、水肿、痹证等病证,严重影响小儿生长发育及身体健康。
考点二病因病机
小儿反复呼吸道感染内因是禀赋虚弱,肺脾肾三脏功能不足,卫外不固。外因是喂养不当,精微摄取不足,调护失宜,外邪乘虚侵袭;方药不当,损伤正气;疾病所伤,正气未复。小儿为脏腑娇嫩,形气未充之体,藩篱疏松,卫外功能较差,对疾病抵抗力不强,易受外邪侵袭,肺司呼吸,又主皮毛,故肺脏病证最为多。若小儿肺脾虚亏,或先天禀赋不足,体质柔弱,或属人工喂养,饮食长期失于调理,或少见风日,户外活动较少,表气虚弱,卫外不固,可因正气不足,御外乏力,易为外邪侵袭而发病。总之,本病的病位在肺,但与脾肾两脏有密切关联。
考点三诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
(1)按不同年龄每年呼吸道感染的次数诊断,见下表。
年龄(岁)
上呼吸道感染(次/年)
下呼吸道感染(次/年)
气管支气管炎
肺炎
0-2
7
3
2
3-5
6
2
2
6-14
5
2
2
注:
①两次感染间隔时间至少7日以上。
②若上呼吸道感染次数不够,可以将上下呼吸道感染次数相加;反之,则不能。但若反复感染,是以下呼吸道感染为主,则应定义为反复下呼吸道感染。
③确定次数需连续观察1年。
④肺炎需由肺部体征和影像学证实,两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。
(2)按半年内呼吸道感染的次数诊断
半年内呼吸道感染6次,其中下呼吸道感染3次(其中肺炎1次)。
2.鉴别诊断
(1)哮喘
反复发作,但发作时呼吸困难,呼气延长,伴有哮鸣音,其发作多由异物过敏引起,包括特异性体质的内因和变态反应性的外因所致。也可因呼吸道感染而诱发,或病程中兼有感染。
(2)咳嗽变异性哮喘
咳嗽经久不愈,以干咳为主,常在夜间和/或清晨及运动后发作或加重;常伴有过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病;抗生素治疗无效,但抗哮喘药物治疗有效。
考点四辨证论治
1.辨证要点
本病辨证,重在明察邪正消长变化。感染期以邪实为主,迁延期正虚邪恋,恢复期则以正虚为主。初起时多有外感表证,当辨风寒、风热、外寒里热之不同,夹积、夹痰之差异,本虚标实之病机。迁延期邪*渐平,虚象显露,热、痰、积未尽,肺脾肾虚显现。恢复期正气暂胜而邪气暂退,当辨肺脾肾何脏虚损为主,肺虚者气弱,脾虚者运艰,肾虚者骨弱。2.治疗原则
本病发作期,应按不同的疾病治疗。迁延期以扶正为主,兼以祛邪。恢复期当固本为要,或补气固表,或温卫和营,或温补脾肾,或滋养肺脾。
3.分型论治
(1)肺脾气虚证
证候:反复外感,面色少华,形体消瘦,肌肉松软,少气懒言,气短,自汗多汗,食少纳呆,大便不调,舌淡苔薄白,脉无力,指纹淡。
治法:补肺固表,健脾益气。
方药:玉屏风散合六君子汤。
(2)营卫失调证
证候:反复外感,恶风、恶寒,面色少华,四肢不温,多汗易汗,舌淡红,苔薄白,脉无力,指纹淡红。
治法:调和营卫,益气固表。
方药:*芪桂枝五物汤。
(3)脾肾两虚证
证候:反复外感,面色少华,形体消瘦,肌肉松软,鸡胸龟背,腰膝酸软,形寒肢冷,发育落后,动则气喘,少气懒言,多汗易汗,食少纳呆,大便稀溏,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。
治法:温补肾阳,健脾益气。
方药:金匮肾气丸合理中丸。
(4)肺脾阴虚证
证候:反复外感,面色颧红少华,食少纳呆,口渴,盗汗自汗,手足心热,大便干结,舌质红,苔少或花剥,脉细数,指纹淡红。
冶法:养阴润肺,益气健脾。
方药:生脉散合沙参麦冬汤。
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