中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：赖雪梅1，张家春1，罗为展2，
李时悦2，汪金林2
作者单位：1.四川医院
2.广州医院
引用本文：赖雪梅，张家春，罗为展，等.肺梅*2例报告[J].中国实用内科杂志,,41(9):-.
关键词：肺；梅*螺旋体；诊断；治疗
Keywords:pulmonary;treponemapallidum;diagnosis;treatment
梅*是梅*螺旋体引起的以性传播途径为主的传染性疾病，分为先天性和后天性两种。近年来，梅*的发生率逐年增加[1]。中国疾病预防控制系统收集的数据表明，年全国（不含香港、澳门特别行*区和台湾地区）共报告梅*例，较年增长3.99%，居全国乙类传染病发病数的第3位[2]。梅*多发生于皮肤、黏膜、肝、骨髓和睾丸，梅*螺旋体由淋巴系统进入血液循环也可以形成菌血症播散全身，引起全身系统性损害[3]。二期及晚期以皮肤梅*、神经梅*较为常见，但内脏梅*十分罕见，其中肺梅*多为个案报告[4-6]。
目前，肺梅*的诊断沿用年Coleman等的诊断标准[7]。但肺梅*临床表现及影像学差异较大，包括胸腔积液，常不具备特异性，易误诊为肺结核、韦格纳肉芽肿、肺脓肿等[8-10]。本文报道2例肺梅*患者，总结其临床特点及诊疗经过，并复习相关文献，以期提高临床医生对肺梅*的认知。
1病历资料病例1.女，67岁，因咳嗽、咳痰9月，加重1周，于年11月7日收入广州医院广州呼吸健康研究院。患者9月前无明显诱因出现咳嗽、医院。白细胞（WBC）计数为6.5×/L、中性粒细胞（N）百分比为65.5%，胸部CT示两肺多发间实质性炎症、右中肺含气不全、右侧胸腔少量积液。纤维支气管镜检查示：右肺中叶内侧段支气管黏膜充血、水肿，管腔狭窄。右肺中叶内侧段支气管黏膜活检，病理改变为支气管黏膜慢性炎症。中叶灌洗液细菌、真菌培养阴性，诊断考虑为右肺肺炎，予左氧氟沙星抗感染后稍好转出院。9月来，间有咳嗽等症状。1周前咳嗽、咳痰较前加重再次收入院。
患者既往有梅*病史，15年前曾予青霉素驱梅治疗。入院查体示：患者神志清楚，右肺呼吸音低，叩诊浊音，四肢及躯干无皮疹，余未见明显异常。入院后完善化验检查示：WBC4.28×/L、N73.8%、梅*螺旋体特异抗体测定（TPPA）阳性（1∶）、梅*甲苯胺红不加热血清半定量试验（TRUST）阳性（1∶2）。凝血检查、血气分析、肝肾功、结核、真菌、肺肿瘤标志物、抗核抗体、风湿免疫等相关检查均阴性。
胸部CT示：双肺多发间实质性炎症、右中肺实变、右侧胸腔积液，见图1。行胸腔穿刺抽液术以及超声引导下胸膜切割活检术，胸水乳酸脱氢酶.2U/L、腺苷脱氨酶37U/L、总蛋白80.9g/L，细菌、真菌培养阴性。胸膜病理改变提示胸膜浆细胞增多，建议临床首先排除梅*。纤维支气管镜检查并行右肺活检术，病理提示肺梅*树胶样肿，见图2。请皮肤科会诊，考虑诊断“肺梅*”，予苄星青霉素万单位肌肉注射每周1次，共完成3周治疗，患者咳嗽、咳痰症状改善。6医院复诊，复查胸部CT，示肺部病灶较前明显吸收，胸水消失（无影像学资料）。
双肺多发间实质性炎症、右中肺实变、右侧胸腔积液
图1 病例1胸部CT结果
右中叶肺组织改变符合肺梅*树胶样肿（HE×）
图2 病例1肺病理结果
病例2.女，63岁，因咳嗽、咳痰伴发热20余天，于年4月11日收入广州医院广州呼吸健康研究院。患者20余天前受凉后出现咳嗽、咳痰，为*白黏痰、量多，伴有发热，热峰39.7℃，外院胸部CT示右肺上叶后段、右肺中叶及两肺下叶炎症，见图3a-b，WBC24.7×/L，N88.2%，降钙素原（PCT）1.15μg/L，予以“哌拉西林钠、他唑巴坦钠、莫西沙星、亚胺培南、西司他丁钠及阿米卡星”治疗后10d症状无缓解，复查胸部CT示原右肺下叶团块状病灶大部分吸收后新发团片影，右肺中叶及双肺下叶病灶无吸收，见图3c-d。
a、b：年3月28日患者胸部CT示：右肺上叶后段、右肺中叶及两肺下叶炎症；c、d：年4月6日患者胸部CT示：原右肺下叶团块状病灶大部分吸收后新发团片影，右肺中叶及双肺下叶病灶无吸收
图3 病例2影像结果
因治疗效果不佳收入我院。患者否认基础疾病及传染病史。入院时患者以发热为主要表现，体温波动于36~39℃，伴轻微咳嗽、咳痰。入院查体示：双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许吸气相湿啰音，余未见明显异常。化验结果示：WBC16.3×/L，N88%，PCT6.78μg/L，大小便常规、血生化未见明显异常。考虑“发热伴肺部阴影查因：血管炎待排；感染性疾病待排；间质性肺炎待排；结缔组织相关疾病待排”。患者持续发热，治疗上予哌拉西林钠、他唑巴坦钠抗感染治疗。
进一步检查提示真菌抗原两项、痰抗酸杆菌涂片、痰结核分枝杆菌快速分子鉴定及利福平耐药基因检测、结核分枝杆菌核酸，结核感染T细胞检测，九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测、癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、抗核抗体、血管炎五项等指标均阴性。TPPA阳性（1∶），TRUST阳性。经纤维支气管镜右肺中叶内侧段肺活检改变提示感染（淋巴细胞及中性粒细胞浸润），见图4。
右肺中叶内侧段肺活检提示：组织改变考虑感染（淋巴细胞及中性粒细胞浸润）（HEa.×，b.×）
图4 病例2肺病理结果
肺泡灌洗液真菌、细菌及结核相关病原学检测阴性。骨髓穿刺示感染性骨髓象。骨髓活检示骨髓增生活跃。患者反复发热，临床诊断不明，予完善正电子发射计算机断层显像（PET/CT）检查，PET/CT示：右中肺、右下肺多发结节状、团块状及实变影，脱氧葡萄糖（nuorodeoxyglucose，FDG）代谢明显增高，梅*感染待排，见图5。
右中肺、右下肺多发结节状、团块状及实变影，脱氧葡萄糖代谢明显增高
图5 病例2正电子发射计算机断层显像结果
患者梅*血清学阳性、PET/CT示梅*感染待排，经皮肤科医师会诊后考虑肺梅*待排，建议予青霉素治疗。给予苄星青霉素万单位肌注后，患者咳嗽症状缓解，体温逐步下降至正常。出院后门诊完成疗程（苄星青霉素万单位肌注一周一次，共完成四次治疗）。1月后患者门诊复查胸部CT示肺部病灶基本吸收，见图6，最终诊断为肺梅*。
右中肺见斑片及纤维条索状密度增高影
图6 病例2出院1个月后胸部CT复查结果
2讨论后天性梅*分一、二、三期，一、二期梅*称早期梅*，有传染性；三期梅*又称晚期梅*，主要累及皮肤黏膜、心血管及神经系统[11]。以肺梅*为表现的三期梅*临床罕见，近年国内外只有数例报道[1,12]。
肺梅*患者可无呼吸道症状，或表现为咳嗽、胸痛及呼吸困难等。部分病例因合并全身症状，可表现为发热、乏力、多汗及体重减轻。病例1患者主要表现为咳嗽、咳痰，病例2患者主要表现为发热，伴轻微咳嗽、咳痰。两例患者临床表现缺乏特异性，需排除结核、真菌及肿瘤等疾病。
在PubMed数据库中检索，有20篇报道伴有肺部症状的二期梅*病例，这些病例报道了不同的影像学表现。肺梅*肺部改变可表现为两侧支气管炎、两肺单发或多发性边界不清的结节、淋巴结肿大、胸腔积液、大片渗出性病变或空洞样变[13-15]。病例1患者影像学主要表现为胸腔积液、双肺间实质性炎症及右中肺实变。病例2患者影像学主要表现为右肺多发结节状、团块状及实变影。Chen等[16]进行一项系统评价，研究提示继发性梅*伴肺、骨、胃肠道或全身淋巴结肿大，增加FDG摄取是最常见的检测变化，病例2患者因诊断不清，予完善PET/CT检查，结果与Chen等说法相符合。
梅*所致肺损害的病理改变主要是树胶样肿[17]。肺梅*树胶样肿是以细胞免疫为主的肉芽肿性改变，其大体病理特点为病灶呈灰白色，因其质韧而有弹性，似树胶状，故又称为树胶肿。病例1患者右肺活检病理示肺梅*树胶样肿，支持诊断。病例2患者肺活检未找到典型的梅*树胶样肿，既往研究报道，即使病理提示除典型树胶样肿，特殊染色不一定找到梅*螺旋体[14]。
年Coleman等提出肺梅*的诊断标准：（1）典型的病史和体征；（2）血清学检测阳性；（3）伴或不伴肺部症状及影像学异常；（4）血清学、痰涂片、培养及痰液细胞学等相关检查除外其他肺部疾病；（5）对抗梅*治疗有反应[7]。血清学检查是梅*诊断的主要方法，包括非螺旋体抗原（心磷脂抗原）和梅*螺旋体特异性抗原，前者有快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、TRUST等，用于定量判断疗效、病情活动程度；后者有梅*螺旋体血球凝集试验（TPHA）、梅*螺旋体酶联免疫吸附试验（TPELISA）等，特异性强，用于梅*感染的确诊。
随着对肺梅*的病理认识逐步加深，目前血清学检测联合肺部病理检测成为诊断肺梅*的“金标准”[18]。病例1患者梅*血清学阳性，肺活检病理示肺梅*树胶样肿，诊断明确。病例2患者梅*血清学阳性，PET/CT提示梅*待排，肺活检未找到典型的梅*树胶样肿，Warthin-Starry染色亦未找见典型梅*螺旋体，临床排除其他疾病后予诊断性治疗，临床转归符合诊断标准，提示临床肺梅*可存在多种诊断方式。
肺梅*无特异性，临床易误诊，既往曾有肺梅*误诊为肺结核、韦格纳肉芽肿、肺脓肿的病例报道[8-10]。结合肺梅*影像学改变，可从感染性和非感染性疾病两方面进行鉴别诊断。感染性疾病主要应考虑真菌感染及结核；非感染性疾病主要应考虑韦格纳肉芽肿、结节病及肺癌[19-20]。本文2例患者梅*血清学均为阳性，结核、真菌、肺肿瘤指标、风湿免疫相关检查均为阴性，病例1病理示梅*树胶样肿，肺梅*诊断明确，经苄星青霉素规范治疗后症状改善，复查CT时肺部病灶明显吸收，胸水消失；病例2排除肺部常见疾病，经皮肤科会诊后考虑肺梅*待排，给予苄星青霉素规范治疗后，患者临床症状改善，复查胸部CT示病灶吸收，其临床转归符合Coleman标准，最终诊断为肺梅*。
综上所述，肺梅*为梅*螺旋体感染肺部引起的肉芽肿性改变，临床少见。如有梅*相关病史或血清学检查异常的患者同时合并有肺部病变，需考虑到本病的可能，及时行活检（穿刺活检、气管镜检查、电视辅助胸腔镜手术或开胸活检）以获取病理支持[10]。若病理无典型树胶样肿改变，可在排除相关疾病基础上，予以诊断性治疗，并注意动态随诊，以防止延误患者病情，错过治疗时机。
参考文献（略）
中国实用内科杂志实至名归
用者为尚
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