以下是笔者遇到的一例疑似因维生素D缺乏导致反复呼吸道感染的病例，分享诊治经过，以供各位同道参考。
患儿男性，4岁，足月顺产，出生时体重3.2kg，既往体健，无特殊病史，无过敏史。平素饮食结构合理，少吃零食，作息规律，有适当体育锻炼，有按计划进行预防接种，定期参加儿童保健体检且未发现异常，按照儿保科医生建议服用维生素D至两周岁左右，每日保持一定时长的户外运动。发育正常，身高体重中等偏上水平。3岁后上幼儿园，现读小班。
1个月前由于天气转冷，患儿出现咳嗽流涕，无发热，胃纳正常，由于症状较轻，医院就诊，自行给予小柴胡颗粒口服（发病前两天，后因症状无明显改善而停用），配合小儿推拿（捏脊），并予生姜皮、艾叶等煮水洗澡以驱寒，同时监督患儿忌口（不吃生冷寒凉食物及糖果等），注意保暖。1周后患儿症状有改善，但经常反复（周末在家小心照顾后症状可改善，但到幼儿园后很容易又出现咳嗽流涕），遂前来就诊。
现症见：发育中等，精神可，面色红润，双眼有神，稍有流青涕，偶尔咳嗽，无痰，手足温暖，无发热恶寒，无心烦呕吐等，胃纳可，夜寐安，二便调。心肺听诊未见异常。
病情分析
笔者认为，患儿父母的处理大致还是合理的。首先，患儿虽然有咳嗽流涕的症状，但并无发热，而且精神、胃纳也正常，提示病情较轻，是可以在家处理观察，医院就医。
其次，患儿因天气转冷而发病，流青鼻涕，考虑疾病性质以“寒”为主，生姜皮、艾叶等煮水洗澡以驱寒考虑还是有帮助的；捏脊属于小儿推拿的一种，具有疏通经络、调整阴阳、促进气血运行、改善脏腑功能以及增强机体抗病能力等作用，因此在此也是有利于身体恢复的；至于小柴胡颗粒的应用则稍有不当。
小柴胡颗粒是十分常用的“感冒药”，但并非所有感冒都适合使用。根据中医学理论，小柴胡汤为和解剂，具有解表散热，疏肝和胃之功效，主治外感病，邪犯少阳证，症见寒热往来、胸胁苦满、食欲不振、心烦喜呕、口苦咽干。《伤寒论》中有云“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，只要是外感风寒出现小柴胡汤证的其中一个症状，便可以用之来治疗。
反观本例患儿，既无发热，也无食欲不振、心烦喜呕等表现，考虑并不适合使用小柴胡颗粒。而家长在使用两天没有明显效果后便停用，也不会对患儿身体或病情造成太多不良影响。
处理恰当，病情较轻但却容易反复，这种情况一般会归咎于孩子体弱，抵抗能力较低，而幼儿园的环境相对复杂，疾病很容易在孩子之间流行，出现“一个孩子咳嗽，全班孩子跟着咳嗽”的情况，不少家长也反映，自从小孩子上幼儿园以来，小病不断，隔三差五的咳嗽流涕。此时，常规的处理多是给予口服治疗感冒的药物，同时叮嘱注意保暖，多喝温开水，加强锻炼提高抵抗力等。然而问题是上述处理患儿家长在日常中已经做到了，而且做得相当不错，结果也很明显，显然无法改善病情反复的问题。
正当笔者苦苦思索，考虑问题症结的时候，患儿家长补充了一个细节：患者两岁左右停服维生素D后，有一段时间觉得孩子抵抗力似乎变差了，但因为觉得维生素D是帮助钙吸收的，跟抵抗力无关，加上维生素D可以通过晒太阳自然合成，故没有重新服用。
这一番话提醒了笔者，或许可以尝试补充维生素D一段时间观察效果。
维生素D缺乏的影响
临床上，严重维生素D缺乏病例较少见，但维生素D不足者十分常见，参考相关文献，总结维生素D不足对儿童健康影响大致如下：1.呼吸系统疾病。研究发现，如果儿童维生素D不足，会加重哮喘症状，而适当补充维生素D则能降低哮喘的发生概率。此外，维生素D是否充足还与儿童呼吸道感染有关，适当补充维生素D能在一定程度上预防呼吸系统感染性疾病，孕妇如果孕期适当补充维生素D，也会降低儿童呼吸道疾病的发生概率。
2.糖尿病。维生素D在糖尿病的产生、发展方面有影响作用，一方面能促进婴儿肠黏膜的发育，另一方面促使胰岛的功能更加完善，在婴儿期补充适当的维生素D能有效减少其患糖尿病的风险。
3.儿童肿瘤性疾病。有研究发现，维生素D具有广泛的抗肿瘤作用，如机体没有补充足够维生素D，会增加白血病、结肠癌、皮肤癌等的发生率。
4.代谢性疾病。由于人们生活水平的不断提高，儿童肥胖问题突出，有研究发现，儿童体重越重，维生素D不足的情况越明显，但对于两者间的因果关系还需进一步研究。此外，也有研究发现维生素D不足还会引起高血压、高血脂等疾病，但对于维生素D治疗高血压的作用还在进一步研究中。
5.其他疾病。随着对维生素D研究的不断深入，发现其含量水平还能对人体内多种组织细胞产生影响。除了上面叙述的几种疾病外，维生素D还与心血管疾病、神经系统疾病等有着重要关系，但具体的作用机制还需进一步研究。
回顾本例患儿，在两周岁左右停服维生素D，虽然饮食均衡，但天然食物中维生素D的含量通常较少，难以满足机体需求；紫外线光照皮肤合成维生素D是人体最主要的维生素D来源，但受地域、季节、海拔、纬度影响，与紫外线照射强度、户外活动时间、暴露皮肤的面积，以及空气污染程度、是否使用防晒霜、何种衣着等因素有关，不能保证供应充足。
结合发病季节是冬季，光照并不充足；表现以轻微呼吸道症状为主；家长观察到停用维生素D后似乎患儿抵抗力出现下降等，考虑为维生素D不足（患儿家长暂不考虑检查维生素D水平，要求先补充一段时间观察效果）所致反复呼吸道感染。
维生素D缺乏的防治
关于维生素D的补充，不同国家不同指南建议略有不同，参考年1月份发表的《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识》，建议：1.正常新生儿出生后应尽早开始补充维生素D，剂量为每日～IU，以预防维生素D缺乏及不足，保证婴幼儿生长发育所需。针对高危因素可采取主动阳光照射、维生素D补充、食物强化等策略提高维生素D摄入量。
2.自出生1周开始，早产儿、低出生体重儿、多胎儿口服维生素D制剂每日IU，3个月后改为每日口服IU。
3.维生素D能够有效促进反复呼吸道感染患儿免疫功能的提高，减少呼吸道感染的发生次数，促进呼吸道感染症状的恢复，因此建议反复呼吸道感染患儿每日应补充维生素D～IU。
4.如儿童出现腹泻，在腹泻期间应每日补充维生D～IU，以补充消耗量，有利于腹泻症状的恢复，降低腹泻的发生风险。
5.存在缺铁性贫血及铁缺乏高危风险的儿童，每日应补充维生素D～IU，降低铁缺乏的发生风险，提高缺铁性贫血的治疗效果。
6.营养不良等慢性疾病的儿童维生素D缺乏的风险增加，且病情严重程度与维生素D缺乏程度呈正相关。建议每日补充维生素D～IU，以辅助改善患儿的营养状况，改善预后。
7.如符合维生素D缺乏性佝偻病诊断标准者，在维生素D补充的剂量上，可予每日疗法或大剂量冲击疗法（维生素D每日IU为最小治疗剂量），治疗原则以口服为主，口服法比肌肉注射法可更快提高25（OH）D水平，同时强调补钙，疗程至少3个月。
本例患儿符合建议3，建议给予维生素D制剂每日IU口服，观察患者症状改善情况，如出现病情变化或加重，及时就医。1周后复诊，患儿仍有轻微咳嗽流涕，余未有不适，嘱继续坚持补充维生素D。此后患儿未再复诊，电话随访患儿已无咳嗽流涕，近几个月未再发病，反复呼吸道感染症状明显得到改善。
内容来源：《医师在线》年第3期（有删节）
作者介绍：医院内一科副主任医师
图片来源：广州云台花园/蔡洁明摄
值班编辑：蔡洁明
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