侵袭性肺真菌病(invasionpulmonarymycosis)通常是指真菌直接侵入肺组织或支气管，并在其中生长繁殖引致组织损害、肺功能障碍和炎症反应的急、慢性病理改变及病理生理过程。一般不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性两种类型。临床上患有慢性疾病但免疫功能正常者,痰液真菌培养阳性时大都为真菌在呼吸道寄生(或称为寄植)。此外,真菌作为过敏原还可以引起支气管哮喘，以及变态反应性支气管肺曲菌病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)。这些情况均不属于侵袭性肺真菌病。原发性肺真菌病是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌病;而继发性肺真菌病是伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的真菌感染,后者在临床上常见。引起肺真菌病常见的真菌主要是曲霉属、念珠菌属、隐球菌属、毛霉菌和肺孢子菌(旧称卡氏肺孢子虫)等。
1.危险因素
(1)无免疫功能抑制的基础疾病的患者,经抗生素治疗72~96h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一①患者因素:年龄大于65岁、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD、肾功能不全、严重烧伤、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。存在真飞书的菌定植,尤其是多部位定植(指同时在2个部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续定植。
②治疗相关性因素:近期内进行各种侵人性操和如机械通气48h、留置血管内导管、气管插管/气因字管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。长时间使用3种或3种以上抗菌药物、多成分输血、免店证全胃肠外营养、持续应用糖皮质激素治疗3周以上等。
(2)存在免疫功能抑制的基础疾病的患者(如丽基血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等)，当出现体温38℃或36℃，满足下列条件之一①存在免疫功能抑制的证据:中性粒细胞缺乏(0.5x10°/L)且持续10d以上;60d内出现过中性粒细胞缺乏或减少并超过10d;之前30d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗(口服免疫抑制药2周或静脉化疗2个疗程)。②高危的实体器官移植受者、术中大量输血、移植后早期(3d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、皮质类固醇治代疗、移植后继发细菌感染、巨细胞病*(CMV)感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。
2.临床特征
(1)主要临床特征:①侵袭性肺曲霉病,感染早期胸部X线和CT检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征;发病10~15d后，肺实变区液化、坏死，影像学检查可见空腔阴影或新月征。②肺孢子菌肺炎,胸部CT检查可见磨玻璃样肺间质浸润,伴有低氧血症。
(2)次要临床特征:①持续发热96h，经积极的抗生素治疗无效;②具有肺部感染的症状及体征:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征;③影像学检查可见除主要临床特征之外的新的非特异性肺部浸润影。
3.微生物学检查①气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌;②支气管肺泡灌洗液(BALF)经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;③合格痰液或BALFB3直接镜检或培养发现新生隐球菌;④乳胶凝集法检菌测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果;⑤血清13-βGD葡聚糖航原检测连续2次呈阳性;
4.微生物学或组织病理学依据
①真菌;肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌),并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸腔积液或血液真菌培养阳性。②酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸腔积液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。③肺孢子菌:肺组织标本染色发现包囊、滋养体或囊内小体。痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
从临床实际和客观需要出发，建立侵袭性肺真菌病的分级诊断，分级诊断标准(表17-3)由危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分所组成，组织病理学仍是诊断的“金标准”。在临床上诊断侵袭性肺真菌病时要充分结合危险因素，除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病。目前诊断侵袭性肺真菌病分成3个级别,即确诊(proven)、临床诊断(probable)及拟诊(possible)。
侵袭性肺真菌病的诊断标准
确诊
1.确诊符合宿主发病危险因素≥1项，具有侵袭性肺真菌病的临床特征并具有肺组织病理学和(或)如下任何一项微生物学证据;①无菌术下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生装，但血液标本曲霉或青霉(除外马尼菲青霉)培养性时，需结合临床排除标本污染的可能;②肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌;③肺组艺织标本、BALF或痰液用组织化学或细胞化学方法④染色发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
治疗应根据临床病情轻重、相关器官功能对药物的耐受程度等综合衡量后选择药物，疗程至少持续达到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。
2.临床诊断同时符合宿主发病危险因素≥1项、侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检查依据。治疗药物的选择和疗程与确诊病例基本相同。治疗药物的选择和疗程与确诊病例基本相同。
3.拟诊同时符合宿主发病危险因素1项、侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征。治疗属试验性的，理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物，以便尽快观察治疗反应和避免不良反应，但还应结合其他因素综合考虑。试验性治疗一般应持续5~7d，必要时可延长至10d,若仍不见效,应停止试验性治疗。
1.医院感染控制技术措施和化学(抗真菌药物)预防,后者主要指造血干细胞移植和某些实体器官(如肝、心、肺)移植的围手术期预防用药;在高危患者预防某种特定的真菌感染及其所致真菌病，最成功的实例是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者应用甲氧苄啶-磺胺里噁唑(TMP-SMZ)预防肺孢子菌肺炎。
2.经验性治疗即拟诊治疗,针对的是拟诊侵袭性肺真菌病的患者，当高危患者临床表现和影像学征象提示真菌性肺炎时，在未获得病原学结果之
前,可考虑进行经验性治疗。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。目前临床上推荐对于拟诊为侵袭性肺真菌病的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。
3.先发治疗即临床诊断治疗，与经验性治疗的区别在于患者已经具备微生物学[分泌物或体液真菌培养和(或)血液真菌抗原及其他血清免疫学检测]阳性证据,但尚无组织病理学确诊证据,即4符合临床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征;针对的是临床诊断侵袭性肺真菌病的患者。对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部X线摄片、CT扫描、真菌培养及真抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。即先发治疗。其重要意义在于尽可能降低不恰说的经验性治疗所导致的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加的可能性。现有的关于先发治疗与经验性治疗比较的研究显示，患者存活率无差异，而经验性治疗的花费和应用的抗真菌药物相对更多。
目前推荐对于临床诊断侵袭性肺真菌病的患者建议进行先发治疗,同时进一步寻找病原学证据;对于侵袭性真菌感染的高危患者,应开展连续监测,避免不恰当的经验性治疗,尽可能实施先发治疗。
4.确诊治疗即靶向治疗,按不同真菌选择用药,针对的是确诊侵袭性肺真菌病的患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗,以获得致病菌的药敏结果为依据,采用有针对性的治疗，也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。